장애인 교육환경 개선사업 리빙인하모니(Living In Harmony) 신청서

신청 기관 정보	기관명					원장명
	고유번호 (사업자번호)					설립년도			년 월 일
	주소					전화번호
	담당자명					담당자 연락처			휴대번호: e-mail:
	연간예산	2024년 결산		(천원)				2025년 예산				(천원)
	설립유형	▢국공립 ▢사회복지법인 ▢법인·단체등 ▢민간·개인 ▢기타(가정·협동·직장)
운영 법인 or 단체 정보	법인(단체)명					대표자명
	주소
	연간예산	2024년 결산		(천원)				2025년 예산				(천원)
	운영주체	▢사회복지법인 ▢사단법인 ▢재단법인 ▢종교법인 ▢개인 ▢기타
기관 현황	이용대상	□지체장애 □뇌병변장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □지적장애 □자폐성장애 □정신장애 □신장장애 □심장장애 □호흡기장애 □간장애 □안면장애 □장루·요루장애 □뇌전증장애								현원/정원			명 / 명
	점유형태	▢자가 ▢무상 ▢전세 ▢월세 ▢기타
	건물현황	건물구조						건축년도
		건물층수						전용면적(㎡)
	퇴거 시 개선내역 처리		▢원상복구 원칙 ▢현상태 유지 원칙
	외부사업 지원현황 (3년 이내)	연도	지원내용				지원금액(천원)					지원기관(정부·민간)
신청 내용	필요항목	맞춤형 공간개선			교육기자재						놀이공간 조성
	우선순위	▢1순위 ▢2순위 ▢3순위			▢1순위 ▢2순위 ▢3순위						▢1순위 ▢2순위 ▢3순위
본 기관은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 본 사업의 신청·심사·선정·운영 등의 목적을 위하여 신청서에 포함된 개인정보(이름, 연락처, 주소 등)가 수집·이용 및 제공될 수 있음에 동의합니다. 또한 본 기관은 제공된 개인정보가 관련 법령에 따라 안전하게 관리되며, 본 사업의 진행을 위한 범위 내에서만 사용됨을 확인하였습니다. 이에 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 1. 개인정보 수집·이용 목적: 신청·심사·선정·운영·사후 관리 2. 개인정보 수집·이용 항목: 신청 기관 기본정보(이름, 연락처, 주소 등) 및 추가 제공 정보 3. 개인정보 보유·이용 기간: 5년 2025년 월 일 대표자: (인)
사회복지법인 따뜻한동행 귀중

I		신청내용

1. 현재 공간의 문제점과 개선이 필요한 이유를 상세히 기재해 주세요.

2. 교육기자재의 경우, 반드시 구체적인 제품명과 필요 수량을 작성해 주세요.

3. 놀이공간 조성 신청 시, 구체적인 놀이 시설 목록과 필요 수량을 작성해 주세요.

우선순위	요청사항 (맞춤형 공간개선/교육기자재/놀이공간 조성)	사진
1	항목: 맞춤형 공간개선	[사진1]
	예시: 장애아동들의 휠체어 이동이 원활하도록 문턱 제거 및 문 폭 확장이 필요합니다.
2	항목: 교육기자재	[사진2]
	예시: 장애유형별 아동들에게 맞춤형 학습을 제공하기 위해 보이스탭 2대가 필요합니다.
3	항목: 놀이공간 조성	[사진3]
	예시: 장애아동들의 감각통합 활동을 위한 볼풀 설치가 필요합니다.

II		사진자료

1. 초점이 잘 맞아야 합니다.

2. 다양한 구도에서 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

1. 건물사진 (외부전경)

[사진1]	[사진2]

2. 내부사진

[사진1]	[사진2]
[사진3]	[사진4]