2018 공간복지 지원 사업 ‘드림 하우스’ 신청서

신청 기관 정보	시설유형
	시 설 명						대 표 자
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	담당자명						휴 대 폰
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명						대 표 자
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	운영주체	▢ 사회복지법인 ▢ 사단법인 ▢ 재단법인 ▢ 종교법인 ▢ 개인 ▢ 기타
시설 현황	이용대상	( ) 장애					정원/현원	명 / 명
	점유형태	공공지원형	▢국가지원 ▢지자체지원 ▢SHㆍLH지원 ▢복지관내 ▢기타( )
		그 외	▢법인소유(자가) ▢전ㆍ월세 ▢기타( )
		시설임대료	▢무상 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원
	건물형태	▢ 단독				▢ 다세대			▢ 연립주택(빌라)
		▢ 아파트				▢ 기타 ( )
	건물현황	건 물 구 조					건축년도
		면적(실면적)		㎥			사용층수	층 건물 층 사용
시설 퇴거 시 개선 내역에 대한 처리					▢ 원상복구 원칙 ▢ 현 상태 유지 원칙 ▢ 기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책					▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음
지원사업 신청 영역 (중복 선택 가능)		시설 환경			▢ 안전 ▢ 편의 ▢ 위생 ▢ 공간부족 ▢ IOT ▢ 기타
		에너지 효율			▢ 창호 ▢ 단열 ▢ 냉난방기기 ▢ 조명(LED) ▢ 기타
		화재 탐지			▢ 자동 화재 탐지 설비

2018년    월     일

대표자 :              (인)

사회복지법인 따뜻한동행 귀중

Ⅰ		기관현황

1. 설립목적

2. 조직 및 직원체계

1) 시설장 :

2) 직  원 :

3. 거주자(이용자 현황)

장애유형 / 등급	연령	성별 (남/여)	인원			공휴일운영
			차상위	수급	일반	토	일	휴일
	10대	/				◯	◯	◯
	20대	/
	30대	/
	::	/

4. 주요사업 내용(간략히 작성)

5. 연간 예산

수 입			지 출
구 분		내 역	구 분	내 역
		2017년 (결산)		2017년 (결산)
합 계			합 계
사업수입			사 무 비
이용자 부담금			재산조성비
보조금	국고보조금		사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금			상 환 금
기 타			기 타

6. 외부 신청사업과 지원현황 (최근 3년 간 모든 기능보강 사업 기입)

지원년도	장비 또는 시설물 유형	용도	지원금액	지원주체 (정부/민간)

Ⅱ		신청내용

1. 현재 시설환경 및 에너지효율 부문의 문제점과 요청사항

구분	우선순위	항목	현재 문제점 (이용자 욕구 반영)	요청사항 (이런 형태로 변했으면 한다)	참조
시설 환경	1				사진1
	2
	3
	∷
	참고 : 편의성 항목에서 건조기 설치를 신청할 경우 도시가스를 사용해야 하며, 도시가스 배관이 들어와 있는 건조기를 설치할 수 있는 여유 공간이 있어야 함.(사진 첨부 요망)
에너지 효율	1
	2
	3
	∷
	참고 : 에너지 효율 부문의 경우 창호, 단열을 우선적으로 고려할 예정이며, 그 외 항목은 작성된 우선순위에 따라 검토 예정임
화재 탐지	1				사진1
	2
	∷

2. 건물 사진 (외부 전경)

Ⅲ		사진자료

1. 초점이 잘 맞아야 합니다.

2. 다양한 구도에서 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

3. 사진 원본 파일을 압축해서 함께 첨부해 주세요.

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

사진1 :	사진2 :
	필요 시 추가 작성
사진3 :	사진4 :

Ⅳ		세부현황 파악자료 (에너지효율)

* 본 사업항목은 “지원사업 신청영역”중 에너지효율을 신청한 경우만 작성하면 됨.

1. 현재 사용되고 있는 에너지원 현황

에너지원 (작성시 아래 참고 참조)		에너지공급사	사용여부 (○, X)	비고
전기		한국전력
가스	( )	( ) 사
기타-1	( )	( ) 사
기타-2	( )	( ) 사

* 참고-1 : 기타는 있을시에만 작성 예) 경유, 등유 / 신재생 (비고에 종류(태양광/태양열 등)명기 요망

* 참고-2 : 가스는 LNG(도시가스), LPG 중 택 1

2. 위에서 기재한 에너지원에 대한 사용량 확인자료관리 현황

에너지원	사용량 확인자료 (아래 참고-1 참조)	데이터 범위 (아래 참고-2 참조)	에너지 사용량 모니터링 여부(O, X) (아래 참고-3 참조)	데이터 수준 (아래 참고-4 참조)	비고
전기
가스
기타-1
기타-2

* 참고-1 : 전기/가스 등의 사용량 및 비용확인 방법(고지서 혹은 계량기)

* 참고-2 : 사용량 확인자료가 해당 시설만을 대상으로 하는 경우 “개별 O”, 해당 시설 외 공간을 포함하는 경우 “개별 X”

ex) 독립된 고지서가 발부되어 고지서 내역대로 비용을 지불 - “개별 O”
다른 세대를 포함하는 공통 고지서가 발부되어 그 비용을 나누어 지불 - "개별 X"

* 참고-3 : 에너지 사용량 등을 컴퓨터 모니터 또는 휴대폰을 통해 주기적으로 관찰할 수 있는지의 여부

* 참고-4 : 에너지 사용량을 모니터링 하고 있는 경우, 데이터 수집 간격(ex. 월/일/분)